Viaje endoscópico al tubo digestivo: yeyuno, íleon y colon
“En estas áreas fisioanatómicas también se desarrollan algunas de las patologías más dañinas para el ser humano, como el cáncer colorrectal y las patologías inflamatorias intestinales, especialmente enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa”, subraya el especialista en endoscopia del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid.
“Además, se forman angiectasias, úlceras, estenosis o estrechamientos intestinales, pólipos y pseudopólipos, que pueden evolucionar con cáncer, erosiones, divertículos, hemorroides de hasta cuatro grados y fisuras anales crónicas”, relaciona el director científico del Instituto Clínico del Aparato digestivo (ICAdig).
Dr. Marín Gabriel, ¿por qué se utiliza una cápsula endoscópica para diagnosticar lesiones en gran parte del intestino delgado?
Clásicamente, la endoscopia del aparato digestivo estaba restringida a la evaluación de la parte alta del tubo, esófago y estómago, hasta el duodeno, primera porción del intestino delgado, por medio de gastroscopia, y a todo el intestino grueso mediante colonoscopia.
El resto del intestino delgado, yeyuno e íleon, con su conexión en el ciego, siempre fue una frontera que nos ocultaba un área bastante desconocida hasta la aparición de la cápsula endoscópica.
Su origen se remonta a finales de la década de 1980, cuando un ingeniero israelí concibió la idea de que una cámara de vídeo miniaturizada pudiera ser ingerida por el paciente para obtener imágenes de su tracto gastrointestinal.
Su desarrollo se basó en la tecnología militar, en concreto, el uso de las minicámaras y los sistemas inalámbricos de transmisión de imágenes. La primera aplicación clínica de la cápsula endoscópica en seres humanos ocurrió a principios de los años 2000.
Este dispositivo permitió por primera vez la visualización directa de la mucosa del intestino delgado, revolucionando la evaluación de patologías como el sangrado gastrointestinal de origen oscuro, la enfermedad de Crohn y los tumores del intestino delgado.
¿Cómo funciona la videocápsula endoscópica intestinal?
El procedimiento consiste en que el paciente ingiere la cápsula por vía oral, la cual es propulsada a través del tracto gastrointestinal por su propio movimiento, capturando imágenes sistemáticamente que son transmitidas a un dispositivo externo.
La cápsula es excretada por el ano y no es preciso que el paciente la recupere, dado que el registro de las miles de fotografías emitidas que conformarán un vídeo se recogen en el dispositivo con antenas que se habrá colocado en el abdomen del sujeto a modo de bolso o cinturón.
Desde su introducción, la cápsula endoscópica ha evolucionado con el desarrollo de nuevos modelos y aplicaciones, incluyendo cápsulas específicas para el esófago y el colon o la implementación de tecnologías como la cromoendoscopia virtual y la inteligencia artificial para detección de sangrados.
La videocápsula suele requerir, como la colonoscopia, el uso previo de preparación intestinal, dado que se mejora la calidad de la visualización y el rendimiento diagnóstico de la cápsula endoscópica, más aún si cápsula y preparado se aproximan en el tiempo.
Doctor, ¿Qué se observa en la mucosa interior de un yeyuno o íleon sin lesiones?
La imagen normal del intestino delgado muestra una mucosa lisa, con pliegues circulares uniformes y de color rosado pálido o anaranjado. Estos pliegues están diseñados para aumentar la superficie de absorción de nutrientes.
La luz intestinal debe ser clara, sin presencia de contenido o restos alimenticios significativos, y no debe haber signos de sangrado ni áreas inflamadas o eritematosas (enrojecidas).
Durante el recorrido de la cápsula, es habitual observar contracciones rítmicas del intestino, conocidas como peristalsis, que ayudan a avanzar el contenido digestivo.
No se deben encontrar interrupciones en la continuidad de los pliegues ni áreas de mucosa sobreelevada o deprimida.
Una cápsula endoscópica puede recorrer todo el intestino delgado (alrededor de seis metros de longitud) en unas 8 horas, que es el tiempo que suele permanecer activa su batería.
Las imágenes grabadas proporcionan una visión completa de este segmento del tracto digestivo, fundamental para descartar patologías como telangiectasias, úlceras o neoplasias.
Entre las lesiones más comunes que se observan con la cápsula endoscópica están las úlceras, telangiectasias, estenosis y lesiones relacionadas con la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.
Las telangiectasias son pequeños vasos sanguíneos dilatados visibles en la mucosa. Estas lesiones pueden ser fuente de sangrado oculto.
Por su parte, las estenosis son zonas de estrechamiento de la luz intestinal que pueden provocar síntomas como dolor abdominal o dificultad en el tránsito intestinal.
En los pacientes con alta sospecha de estenosis, por ejemplo, en la enfermedad de Crohn, se puede emplear primero una videocápsula de prueba Patency que, si quedara atrapada en el intestino, se va degradando y aplastando hasta que se logra excretar con las heces.
Esta técnica evitará que, dando al inicio una cápsula real, se produzca una obstrucción intestinal y el paciente necesite una cirugía urgente.
¿También se observan pólipos en el íleon y el yeyuno?
Esto es más frecuente en pacientes con poliposis adenomatosa familiar. Si el paciente tiene pólipos en el duodeno, pueden ya identificarse en esa zona, así como en tramos más alejados del intestino delgado.
En cuanto a los tumores más raros del intestino delgado, como los GIST (tumores del estroma gastrointestinal), suelen aparecer como una protuberancia lisa con mucosa en superficie normal.
Finalmente, en la enfermedad inflamatoria intestinal, se observan lesiones en diferentes fases de la enfermedad: aftas o múltiples erosiones de distribución parcheada, cuando la enfermedad tiene sólo actividad leve, y ulceraciones profundas en los casos de afectación más intensa.
Las úlceras aparecen como áreas hundidas con bordes bien definidos, a menudo recubiertas por fibrina, indicando un proceso inflamatorio. Cuando se produce retracción de la zona por las úlceras, pueden desarrollarse estenosis.
Por supuesto, las erosiones y las úlceras en el intestino delgado no aparecen únicamente en la enfermedad de Crohn. Los pacientes con un consumo crónico de medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINEs) también pueden presentar estas lesiones.
Realmente impresionante, Dr. Marín, lo que nos lleva al tratamiento. Por ejemplo, ¿Cómo se curan las telangiectasias en el intestino delgado?
El tratamiento depende de la sintomatología. Si las telangiectasias causan anemia por pérdida de hierro o sangrado activo se pueden tratar mediante terapias endoscópicas, como la Coagulación con Argón Plasma (APC).
Para llegar a esas zonas alejadas en el intestino delgado y visualizadas en la cápsula para poder tratarlas, se emplean endoscopios especiales como los enteroscopios de doble balón.
En casos graves o recurrentes, puede ser necesario evaluar otras opciones, como la administración de algunos fármacos, como los análogos de la somatostatina, que pueden reducir la necesidad de transfusiones, o practicar una intervención quirúrgica cuando el sangrado es incoercible.
Dr. José Carlos Marín Gabriel, al iniciar el viaje endoscópico al intestino grueso, ¿por dónde se entra al tubo digestivo?
La exploración del colon se denomina colonoscopia y nos permite visualizar toda la mucosa del intestino grueso, de un metro y medio de longitud, desde el recto hasta la parte final del intestino delgado, el íleon terminal.
Como sucede con la endoscopia digestiva alta, el endoscopista se ocupa primero de llegar hasta el segmento más lejano al ano (el ciego o el íleon terminal) y es durante la retirada del colonoscopio cuando se va visualizando con minuciosidad la mucosa para detectar posibles lesiones.
Para realizar estos procedimientos, será necesario realizar previamente una dieta específica e ingerir fármacos que permitan limpiar esa zona del tracto digestivo.
Aún así, doctor, lo primero que se pueden observar en la zona anal son las hemorroides… ¿Estas almorranas se desarrollan en el interior del recto?
Las hemorroides internas son dilataciones de los plexos venosos en el canal anal. Durante la colonoscopia, se observan como estructuras blandas, protruyendo hacia la luz del canal anal, con un color similar a la mucosa circundante.
El tratamiento dependerá del estadio en que se encuentren.
Hemorroides de grado 1: no hay prolapso. Manejo conservador con aumento de la ingesta de líquidos (6-8 vasos diarios) y fibra dietética.
Hemorroides de grado 2: prolapsan con el esfuerzo y se reducen espontáneamente. El mismo manejo que las de grado inferior. Si el manejo conservador no es efectivo, se recomienda la ligadura con banda elástica. Esta opción tiene baja tasa de complicaciones.
Hemorroides de grado 3: prolapsan y requieren reducción manual. Y hemorroides de grado 4: prolapsan y no son reducibles manualmente. En ambos grados, el tratamiento suele considerar las opciones quirúrgicas.
La identificación endoscópica de hemorroides también permite descartar otras patologías anorrectales, como las fisuras, que pueden causar síntomas similares. Estas fisuras, cuando son agudas, se visualizan como un desgarro estrecho en la mucosa del canal anal.
Además, las fisuras crónicas suelen acompañarse de un pliegue centinela en el margen más externo de la fisura y una papila anal hipertrofiada en el canal anal, en el borde más interno de la fisura.
Las formas agudas de las fisuras se tratan con baños de asiento y aumentando la ingesta de fibra.
En las formas crónicas suele ser necesario el uso de fármacos tópicos, como los antagonistas del calcio o la nitroglicerina (aunque esta última suele provocar cefaleas).
El tratamiento quirúrgico también es una opción en estos casos (esfinterotomía lateral interna), aunque puede presentar un mínimo riesgo, con el paso de los años, de incontinencia fecal.
Dr. Marín, ¿Qué son los famosos divertículos del colon?
Los divertículos son pequeñas bolsas que protruyen de la pared del colon, más comunes en el colon sigmoide (colon izquierdo). Aparecen más frecuentemente con la edad y suelen ser asintomáticos.
Durante la colonoscopia, se visualizan como depresiones circulares en la mucosa, con bordes bien definidos.
Aunque los divertículos suelen ser inofensivos, pueden inflamarse, causando diverticulitis, o sangrar, produciendo hemorragias digestivas bajas. La diverticulitis se manifiesta con dolor abdominal y fiebre.
Cuando aparece sangrado, suele darse en personas más mayores y suele autolimitarse, aunque, en ocasiones, puede ser necesario un tratamiento endoscópico.
Cuando la diverticulitis es leve no precisa tratamiento. Los casos graves requieren hospitalización y antibióticos intravenosos.
Cuando los divertículos se complican con abscesos o perforaciones y no evolucionan adecuadamente, puede ser precisa una cirugía.
¿Y qué son las angiodisplasias del colon?
Las angiodisplasias son malformaciones vasculares que se presentan como lesiones rojizas o violáceas en la mucosa del colon.
Son una causa frecuente de sangrado digestivo bajo, especialmente en pacientes mayores o con comorbilidades como insuficiencia renal o estenosis aórtica; todavía más si el paciente necesita estar en tratamiento con fármacos anticoagulantes.
Doctor, ¿Cómo se diagnostica y trata una estenosis colónica?
Las estenosis colónicas son estrechamientos de la luz del colon que pueden ser consecuencia de inflamación crónica o por cirugía previa. Esta última, habitualmente asociada a extirpaciones previas de segmentos del colon por cáncer.
En la colonoscopia, la estenosis aparece como un área de luz reducida. Puede tener asociados cambios inflamatorios en su superficie, tanto si están asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal como si son debidas a cirugías previas.
En este último caso se suelen ver puntos de sutura de la cirugía o grapas. La mayoría de las veces responden adecuadamente a las dilataciones endoscópicas con balón,
El tratamiento depende de la causa subyacente. Las estenosis inflamatorias en el contexto de las EII pueden responder a medicamentos como esteroides o terapias biológicas.
Dr. Marín, ¿Cómo se identifica una enfermedad inflamatoria intestinal?
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII), que incluye la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, muestra hallazgos endoscópicos característicos, pero no específicos de la enfermedad.
Por eso, para diagnosticarlas, es muy importante disponer de datos adicionales (analíticos, radiológicos e histológicos).
En la colitis ulcerosa, la inflamación afecta predominantemente el recto y puede extenderse de manera continua hacia el colon proximal.
En la enfermedad de Crohn, la inflamación puede ser discontinua, con áreas de tejido sano intercaladas, conocidas como lesiones en parches.
Cuando la actividad es más intensa, las úlceras pueden ser más profundas, y en casos graves, pueden presentarse estenosis o fístulas.
También son comunes los pseudopólipos, crecimientos de tejido inflamatorio resultantes de la regeneración mucosa. Aunque son más frecuentes en la colitis ulcerosa, se pueden ver en pacientes con enfermedad de Crohn.
Durante la colonoscopia, aparecen como protrusiones irregulares y a menudo múltiples, que sobresalen de la mucosa colónica inflamada.
Las Guías de Práctica Clínica recomiendan que durante la colonoscopia se realicen biopsias dirigidas de pseudopólipos representativos o sospechosos, pero no es necesario extirpar ni muestrear todas las lesiones.
El tratamiento de la EII dependerá de su gravedad. Los medicamentos incluyen aminosalicilatos, corticoides, inmunomoduladores y terapias biológicas.
En casos más avanzados podrá ser necesario emplear la cirugía para controlar las complicaciones.
Doctor, ¿Cómo se tratan los pólipos durante una colonoscopia?
Los pólipos colónicos son protrusiones de la mucosa que se clasifican según su forma (protruidos, planos o deprimidos) y su histología (hiperplásicos, adenomatosos, serrados, juveniles o hamartomatosos).
En la colonoscopia, los pólipos suelen aparecer como estructuras bien delimitadas que sobresalen de la mucosa, y su tamaño y apariencia ayudan a determinar su riesgo de malignización.
Como hemos comentado en anteriores videoblogs, el diagnóstico óptico en el que se utilizan las técnicas de cromoendoscopia y magnificación son de gran ayuda para definir si un pólipo es o no maligno.
El tratamiento estándar para los pólipos detectados durante la colonoscopia es su resección.
Para pólipos pequeños, se utilizan pinzas de biopsia, mientras que los pólipos más grandes requieren polipectomía con asa, la resección mucosa endoscópica o la disección submucosa.
Estas técnicas no sólo eliminan el pólipo, sino que también permiten el análisis histopatológico para evaluar el riesgo de cáncer.
Es importante realizar una vigilancia endoscópica periódica en pacientes con antecedentes de pólipos adenomatosos, ya que tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer colorrectal.
La frecuencia de seguimiento dependerá del tamaño, número y características histológicas de los pólipos resecados.
Doctor Marín Gabriel, ¿Qué papel juega la colonoscopia en el diagnóstico del cáncer colorrectal?
La colonoscopia es la prueba de referencia para la detección y diagnóstico del cáncer colorrectal. Permite la identificación directa de masas, pólipos malignos y áreas de displasia visible en pacientes con EII.
Durante el procedimiento, se pueden tomar biopsias para confirmar el diagnóstico histológico.
El cáncer colorrectal suele aparecer como una masa irregular con bordes elevados e infiltración de la mucosa. En etapas avanzadas, puede causar obstrucción colónica, visible como un estrechamiento significativo de la luz.
De forma algo más infrecuente, puede tratarse de pólipos pequeños que han degenerado y pueden ser difíciles de ver, en especial si la limpieza del colon no es óptima.
El tratamiento del cáncer colorrectal depende de la etapa de la enfermedad. Las lesiones muy precoces, localizadas en las capas más superficiales, pueden tratarse mediante endoscopia.
Las más avanzadas necesitan de cirugía, quimioterapia o radioterapia (esta última en lesiones del recto). La vigilancia endoscópica después del tratamiento es esencial para detectar recurrencias.
Por último, doctor, ¿la radioterapia aplicada al cáncer de próstata puede provocar lesiones en el recto?
La proctitis por radiación es una complicación común de la radioterapia para tumores malignos pélvicos. Se clasifica en aguda y crónica según el tiempo de aparición de los síntomas.
La proctitis aguda ocurre durante o dentro de los tres meses posteriores a la radioterapia y se caracteriza por inflamación superficial y síntomas como diarrea, tenesmo (sensación de tener que defecar con el intestino vacío) y urgencia.
Generalmente, es autolimitada y responde a medidas de soporte como hidratación y antidiarreicos.
La proctitis crónica se desarrolla varios meses después de la radioterapia y se caracteriza por formación de neovasos. Si es intensa, pueden incluso aparecer pequeñas úlceras. En estos casos, aparecen síntomas como sangrado rectal, tenesmo y dolor rectal.
El tratamiento suele ser endoscópico, mediante coagulación con plasma de argón (APC), que es una técnica eficaz y segura para el control del sangrado.
Una vez que hemos finalizado el viaje endoscópico por el tubo digestivo, después de tres capítulos espectaculares desde la boca hasta el ano, el Dr. José Carlos Marín Gabriel nos ofrece varios mensajes “claros y escuetos” sobre la necesidad de proteger nuestro aparato digestivo y, de paso, el resto de órganos corporales y el sistema músculo esquelético:
“En primer lugar, no fume y no beba alcohol, dos enemigos recalcitrantes de todo nuestro tubo digestivo al completo. Por el contrario, apúntese a la dieta alimenticia sana, mediterránea, rica en fibras: nutrientes estupendos para el aparato digestivo”.
“Por supuesto, practique ejercicio regular adaptado a su edad, a sus condiciones físicas y a sus enfermedades previas, si fuera el caso. Multitud de estudios científicos demuestran que es un excelente detonante de buena salud para su tubo digestivo… El sedentarismo, lo opuesto“.
Y una última clave de salud y bienestar, más aún a partir de los 50 años de edad.
“Apúntese a los programas de prevención del cáncer colorrectal implementados en las distintas Comunidades Autónomas de España”.
“Tenemos que ser capaces de reducir el número de casos anuales de cáncer de colon y mejorar el problema fundamental de estos pacientes, que es la supervivencia. Prevenir el cáncer colorrectal está en su mano”, concluye el Dr. Marín Gabriel.
Primera parte del Viaje Endoscópico por el Tubo Digestivo: boca y esófago.
Segunda parte del Viaje Endoscópico por el Tubo Digestivo: estómago y duodeno.
En el próximo videoblog de Aparato Digestivo hablaremos de las perforaciones gastrointestinales.