“De hecho, cuando esta microbiota se analiza mediante técnicas de metagenómica completa (ADN y ARN presente en una muestra de heces) se descrubre un porcentaje variable de genes que pertenecen a otros seres vivos de origen desconocido”, explica el Dr. José Carlos Marín Gabriel, médico experto en endoscopia del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid.
Aunque también tengamos microbiota en la piel, en toda la cavidad oral o en el mismísimo sistema respiratorio, los microorganismos trascendentales en cuanto a cantidad y funciones, con diferencia, se localizan en el aparato digestivo, de manera mucho más abundante en el intestino grueso o colon.
“En cuanto a su composición básica, en la microbiota digestiva de los adultos hallamos principalmente bacterias de los grupos Bacteroidetes, Firmicutes, Proteobacteria y Actinobacteria. De estos, Firmicutes y Bacteroidetes constituyen la mayoría, alrededor del 90 % del total”, señala director científico de ICAdig (Instituto Clínico del Aparato digestivo).
Mucosa colorrectal con flora saprofita habitual (flora mixta GRAM positiva y gram negativa constituida por cocos -flechas- y bacilos -cabeza de flecha-).Imágenes y análisis realizados por la Dra. Yolanda Rodríguez Gil, médica del departamento de Anatomía Patológica del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, quien nos informa de que “este micromundo es sobresaliente en la mucosa colorrectal, con menos presencia en el estómago y escasa cantidad en el intestino delgado, donde se podría sospechar SIBO (hinchazón, gases, diarrea, dolor abdominal y fatiga, entre otros síntomas) si se diagnosticara la presencia excesiva de alguna colonia bacteriana”.
Dr. Marín Gabriel, ¿la microbiota intestinal llega a pesar hasta dos kilos o es un mito?
El peso real del conjunto de microorganismos que viven en nuestro aparato digestivo, especialmente en el colon, no alcanza los 500 gramos, muy lejos de los dos kilos de los que hablan incluso algun@s profesionales de la salud.
Seguramente, el mito de los dos kilogramos de microbiota intestinal provenga de estudios científicos antiguos, aunque lo cierto es que los resultados de la investigación actual reducen sustancialmente esta cifra microbiana.
Cuando se analizan las heces en seco de una persona se comprueba que la microbiota intestinal no llega a los quinientos gramos de peso.
Doctor, ¿existe alguna diferencia en la microbiota de los bebés en función de su nacimiento a través del canal de parto o por cesárea?
En efecto, parece que la microbiota intestinal del ser humano comienza a establecerse nada más nacer, y la vía del parto tiene un papel clave en ese proceso microbiótico inicial.
En el parto natural, el bebé entra en contacto con la microbiota vaginal y fecal de la madre; se coloniza principalmente por Lactobacillus, Prevotella y Bacteroides, iniciándose así una ocupación progresiva del intestino, que se ve potenciada por la lactancia materna.
En las cesáreas, el contacto inicial del bebé es con la microbiota de la piel materna, el entorno hospitalario y el personal médico. Las bacterias predominantes suelen ser Staphylococcus, Corynebacterium y Propionibacterium.
Por tanto, se ha sugerido que en los bebés nacidos por cesárea pueden ser más frecuentes los problemas de salud como alergias, asma o enfermedades autoinmunes.
Sin embargo, no podemos sobredimensionar la influencia del tipo de parto.
Se ha comprobado que la microbiota evoluciona rápidamente en los primeros años de vida, sobre todo al final del periodo de la lactancia, y que muchas de las diferencias observadas en las primeras semanas tienden a desaparecer antes de los dos o tres años de vida.
Cabe destacar, en este sentido, que factores como la alimentación, el ambiente, los antibióticos o la genética pueden tener un peso igual o mayor que el tipo de parto en el desarrollo a largo plazo de la microbiota.
Luz intestinal con material vegetal del bolo alimenticio (flecha). Las bacterias saprofitas lo rodean y lo digieren (cabezas de flecha), en este caso formas cocoides.
Dr. Marín, ¿cómo interactúa la microbiota con nuestro organismo y qué funciones cumple tanto en la salud digestiva como a nivel general?
La microbiota aporta genes y funciones adicionales a nuestros recursos genéticos propios, participando activamente en múltiples procesos fisiológicos, entre ellos:
Formar parte de la barrera intestinal que protege nuestro medio interno de la luz intestinal (permeabilidad intestinal).
Interacción con nuestro sistema inmunológico y de tolerancia a los alimentos.
Protección frente a microorganismos patógenos, como un ecosistema en equilibrio.
Regulación metabólica y energética: tenemos datos sobre su implicación en patologías como la obesidad y la diabetes.
Secreción de neurotransmisores como la serotonina, que media la comunicación por vía vagal con el cerebro.
Ayudan al metabolismo de algunos fármacos.
Generación de sustancias que emplean las células del colon para su metabolismo, como los ácidos grasos de cadena corta.
Mucosa de esófago alto (epitelio escamoso -cabeza de flecha-) con colonia bacteriana -flecha- arrastrada probablemente desede la boca, donde también son abundantes. Colonizan erosiones y úlceras dado que son áreas en las que se altera la homeostasis (estabilidad corporal interna).
Doctor, ¿a qué llamamos disbiosis?
La disbiosis es un término utilizado para describir alteraciones o desequilibrios en la composición o en la función de la microbiota intestinal que reduce su diversidad.
Aún así, es importante señalar que no existe una definición científica precisa y universalmente aceptada sobre qué constituye exactamente la consideración de una “microbiota normal”, lo que complica la identificación clara de una disbiosis.
Desde un punto de vista funcional, la disbiosis puede implicar una pérdida de diversidad microbiana, con una reducción de bacterias consideradas beneficiosas (como Faecalibacterium prausnitzii, Bifidobacterium spp., Akkermansia muciniphila, Lactobacillus o Roseburia).
Estas especies bacterianas cumplen funciones beneficiosas como el refuerzo de la barrera epitelial, la producción de ácidos grasos de cadena corta (como el butirato), la regulación inmunológica y la inhibición de patógenos.
Por otra parte, se puede producir una expansión de microorganismos que se consideran proinflamatorios y se han relacionado con inflamación de bajo grado, permeabilidad intestinal alterada, y aparición de enfermedades. Es el caso de especies de E. coli, Proteobacterias, Enterococos y Actinomyces.
No obstante, la variabilidad entre individuos sanos es tan grande que resulta difícil establecer un patrón único de referencia.
Por eso, muchos expertos advierten que el término “disbiosis” es todavía más descriptivo que diagnóstico, y que debería usarse con cautela.
Es más, la clasificación de una bacteria como “beneficiosa” o “proinflamatoria” no es absoluta, puesto que depende de:
La cepa concreta (incluso dentro de la misma especie).
El estado del huésped (inmunidad, genética, enfermedad subyacente).
El entorno microbiano general (presencia o ausencia de especies reguladoras).
La dieta y otros factores ambientales.
Un ejemplo claro de disbiosis se observa tras la toma de antibióticos, ya que pueden eliminar especies clave de la microbiota, reducir su diversidad y alterar funciones esenciales.
Acumulación de bacterias en paciente con apendicitis aguda: zona de isquemia y necrosis (flecha señala grandes colonias de cocobacilos).
Dr. Marín Gabriel, como ejemplo, ¿qué bacteria intestinal podría acabar provocando una enfermedad por culpa de los antibióticos?
Un ejemplo clásico de este hecho es la colitis pseudomembranosa. Se trata de una inflamación grave del colon provocada por la toxina del Clostridioides difficile.
Esta bacteria no es un microorganismo extraño que se adquiere exclusivamente cuando causa enfermedad, sino que puede formar parte de la microbiota intestinal en condiciones normales en una proporción pequeña de personas sanas.
En estas circunstancias, la presencia de C. difficile no produce síntomas ni enfermedad, debido a que la microbiota intestinal saludable controla su crecimiento e impide que provoque daños.
Sin embargo, cuando esta microbiota saludable se altera, generalmente tras el uso de antibióticos, el equilibrio intestinal se rompe y la población de C. difficile puede crecer excesivamente.
Es en este contexto cuando esta bacteria se convierte en patógena, produciendo toxinas que provocan inflamación del colon (colitis pseudomembranosa), diarrea intensa e incluso complicaciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente.
Colonias de bacterias -puntas de flecha- rodeando restos vegetales -flecha-.
Dr. Marín, por curiosidad, ¿se puede observar la microbiota intestinal durante una endoscopia digestiva?
No, la microbiota intestinal no puede observarse directamente durante una colonoscopia convencional, ni siquiera utilizando endoscopios de alta definición.
Las bacterias que componen la microbiota tienen un tamaño microscópico, por lo que no son visibles a simple vista ni mediante las cámaras habituales utilizadas en endoscopia.
Lo que sí puede observarse en algunas ocasiones son manifestaciones indirectas, como moco adherido a la mucosa, o pseudomembranas en casos de infecciones como la provocada por Clostridioides difficile. Sin embargo, estos hallazgos no permiten caracterizar ni cuantificar la microbiota como tal.
En cambio, con tecnologías más avanzadas, como la endomicroscopía láser confocal, sí se han logrado avances interesantes.
Endomicroscopía láser confocal. Imagen cedida por el Dr. Marín Gabriel.
Este tipo de técnica permite visualizar estructuras celulares de la mucosa en tiempo real, y en ciertos estudios se ha llegado a observar la presencia de bacterias en contacto directo con las criptas intestinales o incluso dentro del epitelio, especialmente en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.
En estos casos, la endomicroscopía ha permitido identificar patrones de invasión bacteriana que se asocian con inflamación activa.
No obstante, este tipo de tecnología sigue estando restringida a entornos de investigación y requiere personal altamente entrenado, además del uso de sustancias de contraste, como la fluoresceína intravenosa.
En la práctica clínica habitual, no se realizan estudios de microbiota intestinal durante una colonoscopia. Actualmente, esta evaluación sólo se realiza en el contexto de estudios de investigación mediante toma de biopsias de la mucosa.
Estas muestras se procesan posteriormente en laboratorio mediante técnicas de biología molecular y para realizar estudios en la microbiota.
Acumulación de bacterias en el sistema digestivo.
Dr. Marín Gabriel, si la microbiota se encuentra básicamente en el colon, ¿puede resultar alterada o perjudicada por los laxantes previos a una prueba de colonoscopia?
Es muy probable que la preparación intestinal para una colonoscopia puede alterar de forma significativa la microbiota del colon, al menos de forma transitoria.
Diversos estudios han observado que el uso de laxantes a dosis altas, precisos para limpiar el colon, modifica tanto la diversidad como la composición de las bacterias intestinales. Sería, salvando las distancias, algo similar a las disbiosis inducidas por toma de antibióticos.
En concreto, se ha observado una disminución en la diversidad, junto con un aumento en la proporción de bacterias potencialmente proinflamatorias como las del grupo Proteobacteria, y una disminución de bacterias beneficiosas como Lactobacillus o Faecalibacterium.
Sin embargo, estos cambios tienden a ser transitorios en personas sanas. En la mayoría de los estudios, la microbiota suele recuperar su estructura basal en un plazo aproximado de dos semanas.
No obstante, esta recuperación puede ser más lenta en personas mayores o en pacientes con enfermedades crónicas.
En todo caso, aunque estas alteraciones pudieran ser biológicamente relevantes, la magnitud real de su efecto, desde el punto de vista clínico, aún no está del todo clara.
Los estudios disponibles presentan limitaciones metodológicas, como un escaso número de pacientes incluidos, variabilidad en los métodos de detección de la microbiota y escaso control de factores que pueden estar también asociados a problemas en la diversidad de la microbiota como la dieta o la edad.
Por tanto, aunque es razonable considerar que la preparación a la prueba de una colonoscopia altera temporalmente la microbiota, no se puede afirmar con certeza que esto suponga un problema para los pacientes.
Mucosa con gastritis activa, inflamada. Los neutrófilos (células defensivas contra las infecciones bacterianas) permean las glándulas -flecha-.
Doctor, ¿sabemos con seguridad qué enfermedades provocan alteraciones en la microbiota?
La relación entre las alteraciones de la microbiota (disbiosis) y la aparición de enfermedades humanas es uno de los temas más estudiados en los últimos años, pero aún genera más preguntas que respuestas.
Existe un consenso creciente en la comunidad científica sobre el hecho de que diversos desequilibrios en la microbiota intestinal están asociados con múltiples enfermedades tanto digestivas como extradigestivas.
Sin embargo, que haya asociación no significa que exista una relación causa-efecto, y ese es uno de los grandes retos actuales en este campo.
Por ejemplo, se ha descrito que enfermedades crónicas no transmisibles como la diabetes, la obesidad, algunas enfermedades inflamatorias intestinales, ciertos tipos de cáncer y trastornos neuropsiquiátricos podrían estar relacionadas con una microbiota menos diversa y alterada en su función.
Esto incluye desde una pérdida de bacterias beneficiosas hasta un aumento de especies proinflamatorias.
En la enfermedad inflamatoria intestinal, por ejemplo, se ha demostrado una menor abundancia de bacterias antiinflamatorias productoras de butirato, y una mayor presencia de bacterias mucolíticas o sulfatorreductoras, lo que sugiere un papel de la microbiota en el mantenimiento del estado inflamatorio de estas enfermedades.
También, se han descrito patrones distintos de microbiota en enfermedades como el síndrome del intestino irritable, la obesidad o la depresión, pero en estos casos es más difícil establecer si la disbiosis es una causa, una consecuencia o sólo un marcador de la enfermedad.
Algunos estudios en modelos animales “germ-free” (sin microbiota) han demostrado que el trasplante de microbiota de personas enfermas puede inducir síntomas similares en ratones, lo que sugiere un papel relevante como agente causal.
Sin embargo, trasladar estos hallazgos a humanos requiere mucha cautela, ya que el entorno metabólico, inmunológico y genético humano es mucho más complejo.
En resumen, asumir que algunas enfermedades están causadas directamente por problemas relacionados con la microbiota, a día de hoy, es algo arriesgado.
Estas alteraciones en nuestra microbiota pueden ser consecuencia de la propia enfermedad, del uso de medicamentos con los que se trata o de cambios en el estilo de vida relacionados con ella.
Entonces, doctor, ¿cómo afectan a la microbiota patologías como la enfermedad inflamatoria intestinal o el cáncer de colon?
La relación entre la microbiota intestinal y enfermedades como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o el cáncer colorrectal está ampliamente estudiada, pero aún plantea preguntas sobre si las alteraciones observadas son causa, consecuencia o ambas cosas.
En el caso de la EII, que incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, la evidencia sugiere que existe una disbiosis intestinal característica.
Se ha descrito una disminución de bacterias beneficiosas como Faecalibacterium prausnitzii, productora de butirato y con funciones inmunomoduladoras, y un aumento de bacterias mucolíticas como Ruminococcus, capaces de degradar el moco intestinal y favorecer la inflamación.
Sangrado espontáneo en colitis ulcerosa.Imagen elaborada por el Dr. Marín Gabriel.
Esta alteración microbiana se asocia con una pérdida de diversidad bacteriana, una disfunción de la barrera epitelial y una activación desregulada del sistema inmune, lo que podría no sólo perpetuar, sino también desencadenar la inflamación intestinal crónica.
Sin embargo, aunque esta asociación es sólida, no puede afirmarse de forma concluyente que la disbiosis sea la causa primaria de la EII.
Como explican varios estudios, el proceso inflamatorio podría iniciarse por una respuesta inmunitaria inadecuada frente a la microbiota intestinal en individuos genéticamente predispuestos, lo que sugiere una relación bidireccional entre microbiota y enfermedad.
En cuanto al cáncer colorrectal, también se han observado alteraciones significativas en la composición de la microbiota.
Algunas especies, como Fusobacterium nucleatum, o algunas cepas de Escherichia coli o Bacteroides se han implicado en la progresión tumoral, ya sea por generar inflamación crónica, dañar el ADN o modular la respuesta inmunitaria.
Sin embargo, la evidencia de causalidad directa sigue siendo limitada. En muchos casos, estas bacterias se encuentran en mayor proporción en tejidos tumorales, pero no se sabe con certeza si llegan antes que el tumor o proliferan a consecuencia del ambiente tumoral.
Cáncer invasivo en un pólipo del colon, analizado en anatomopatología.
De hecho, la asociación ampliamente aceptada entre Fusobacterium y cáncer de colon, se ha puesto recientemente en entredicho en un estudio publicado en la revista científica “Nature Medicine“.
En este trabajo se concluye que no puede considerarse un marcador fiable de cáncer colorrectal y que su presencia podría deberse más a la inflamación tumoral o pre-tumoral que a un papel más predominante en el desarrollo de cáncer colorrectal.
Aún más recientemente, un estudio ha encontrado que algunos cánceres de colon en personas jóvenes podrían estar relacionados con una sustancia tóxica que produce la bacteria E. coli, llamada colibactina.
Esta toxina puede dañar el ADN de las células del colon y, con el tiempo, favorecer que se formen tumores.
Lo más curioso es que muchos de est@s pacientes ya no tienen esa bacteria cuando se les detecta el cáncer, pero los científicos sí encuentran una especie de “huella” en el ADN en las células del cáncer de colon que demuestra que estuvieron expuestos a la toxina en el pasado, probablemente cuando eran niñ@s.
Esto sugiere que una infección intestinal en la infancia podría dejar daños duraderos que, muchos años después, contribuyen al desarrollo del cáncer de colon. Es como si una infección en la infancia pudiera plantar una semilla silenciosa que brota muchos años más tarde.
En definitiva, en ambas patologías, la disbiosis está asociada a la enfermedad, pero no puede asumirse automáticamente como causa primaria.
En realidad, es más probable que exista un círculo vicioso: la enfermedad modifica el ecosistema intestinal y esa disbiosis contribuye a perpetuar el daño.
La dificultad para establecer relaciones causales claras radica en que la microbiota es altamente variable entre individuos, cambia con la dieta, los medicamentos, la edad y el entorno, y además no existe una “microbiota sana” universal con la que compararla.
En conclusión, las alteraciones de la microbiota observadas en la EII y en el cáncer digestivo son consistentes y relevantes desde el punto de vista fisiopatológico.Sin embargo, la ciencia aún no ha resuelto del todo si esas alteraciones son causa, consecuencia o una mezcla de ambas.
Por este motivo, es preciso realizar más investigaciones que nos ayuden a entender cómo manipular la microbiota de manera segura y eficaz.
Si aparece una úlcera (en el contexto de EII, isquemia, tumor, etc.), abundante inflamación y proliferación bacteriana en la superficie, las bacterias podrían, en algunos casos, penetrar en la pared digestiva hasta que la necrosis provoque perforación.
Dr. Marín Gabriel, hablemos del trasplante de microbiota fecal, ¿qué es y en qué enfermedades resulta útil?
El trasplante de microbiota fecal (TMF) es un procedimiento médico en el que se introduce en el intestino de un paciente material fecal procedente de un donante sano con el objetivo de restablecer un equilibrio saludable en su microbiota.
En otras palabras, se “reprograma” el ecosistema microbiano del intestino de una persona enferma utilizando la microbiota fecal de otra sana.
Este material se puede administrar por diferentes vías: por colonoscopia, por enema, por sonda nasogástrica o incluso en cápsulas orales preparadas especialmente para ello.
Antes de realizar el trasplante, el donante debe pasar controles muy estrictos para asegurarse de que no se transmiten infecciones ni otros riesgos.
Porción del colon dañada por infección de la bacteria Clostridioides difficile, causante de una colitis pseudomembranosa.Detalle gráfico proporcionado por el Dr. Marín Gabriel.
La indicación más establecida y respaldada científicamente del TMF es el tratamiento de la infección por Clostridioides difficile recurrente.
Esta bacteria puede causar diarreas graves, como vimos antes, sobre todo después del uso de antibióticos, y en muchos casos no responde bien a los tratamientos convencionales.
En estos pacientes, el trasplante fecal ha demostrado tasas de éxito muy altas, superiores al 85 %, y está recomendado en las guías clínicas internacionales.
Más allá de esta indicación, se están estudiando otras posibles aplicaciones, pero los resultados aún no permiten expandir las indicaciones.
Por ejemplo, hay investigaciones en curso para evaluar su utilidad en la enfermedad inflamatoria intestinal o en el síndrome del intestino irritable, pero, de momento, sin el éxito suficiente como para que se convierta en una opción real de tratamiento.
Dr. José Carlos Marín Gabriel, para finalizar, ¿son eficaces los estudios o test de microbiota en heces?
En la consulta médica atendemos cada vez a más personas que recurren a estas pruebas diagnósticas que se adquieren en diferentes clínicas o se ofrecen en distintas aseguradoras.
La promesa suena muy atractiva: con solo tomar una muestra de heces, averiguan si tu microbiota está equilibrada o en “desequilibrio”. Tras ello, se suelen recomendar dietas, alimentos o suplementos personalizados. Pero la realidad es bastante más compleja.
Tanto es así que la prestigiosa revista Science publicó hace pocos años que estos test no tienen suficiente respaldo científico. Es decir, no se ha demostrado que sus resultados sean fiables ni clínicamente útiles.
También, en base a un consenso internacional sobre este asunto, publicado recientemente, y en el que participaron más de 60 expert@s de todo el mundo, concluyó que todavía no existe suficiente evidencia científica para recomendar el uso de estas pruebas como herramienta diagnóstica en la práctica clínica.
Muchas empresas que comercializan estos tests comparan tu microbiota con bases de datos internas poco representativas, o con personas que ya tienen enfermedades, pero sin seguir criterios médicos sólidos.
El problema fundamental, de nuevo, es que a día de hoy desconocemos qué es, exactamente, una “microbiota sana”.
Además, factores como la dieta, los medicamentos, el estilo de vida, incluso el momento del día pueden influir mucho en lo que pueda aparecer en un análisis de microbiota en heces.
Pero aún hay más, estos tests carecen de validez analítica.
Sin conocer la situación de una microbiota “normal”, no se pueden calcular los falsos positivos ni los falsos negativos.
Por si fuera poco, estas pruebas han demostrado reportar datos inconsistentes, con resultados variables para la misma muestra entre diferentes tests, incluso en pruebas realizadas en el mismo laboratorio.
Además, muchas de estas compañías venden a est@s pacientes sus propios suplementos alimenticios o te animan a repetir este tipo de test de forma periódica, generando un negocio continuo sin pruebas claras del beneficio en la salud.
Y el problema más relevante es que los tests de microbiota pueden generar un daño, llevando al autodiagnóstico, retrasando una evaluación médica experta, induciendo trastornos de conducta alimentaria o el consumo innecesario de suplementos, en lugar de fármacos de reconocida utilidad clínica.
En resumen, hoy en día, los estudios de microbiota en heces no han demostrado utilidad como pruebas diagnósticas, ni para planificar tratamientos ni sustituyen una valoración médica experta.
Lo recomendable es consultar siempre con un profesional si tienes síntomas digestivos o dudas sobre tu salud intestinal, y dejar los análisis del microbioma en el contexto de la investigación científica.
La ciencia va avanzando, y puede que en el futuro estos análisis se vuelvan herramientas más útiles en medicina, pero aún no estamos en ese punto.
En el próximo videoblog de Aparato Digestivo realizaremos una entrevista al Dr. José Carlos Marín Gabriel sobre las úlceras gástricas.
